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Commentaire rastignac

451 mots 2 pages
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REINSCRIPTION

NOUVELLE INSCRIPTION

TRANSFERT

ANNEE SPORTIVE 2012/2013

Adhérent

Mme, Melle, M. Nom : ________________________________________________________
Prénom : _________________________________ Nom de jeune fille : ____________________________
Né (é) le : ________________________________ Nationalité : ____________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal : ____________________________Ville :_____________________________________________
Téléphone fixe : __ /__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Portable : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ N° Licence________________________________

COURRIEL (Obligatoire SVP) :___________________________________________________________
Autorisations

Je, soussigné(e),…………………………………………………….(Agissant en qualité de père-mère-tuteur) autorise :
* mon enfant à pratiquer la natation et à participer à toutes les activités organisées au sein des DRP
* les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence
* tout médecin agréé par le Ministère des Sports, dûment mandaté à cet effet à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d’un contrôle antidopage
Romans-sur-Isère, le ----------------------
Signature des parents, précédée de la mention « lu et approuvé »
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* J’accepte sans réserve le règlement en vigueur lors de l’inscription et m’y conforme. * Je donne délégation aux DRP pour signer la demande de licence FFN pour les adhérents réalisant des compétitions. * J’autorise l’association des « DAUPHINS ROMANAIS PEAGEOIS » à utiliser mon image ou l’image de mon enfant à titre gracieux en vue de l’illustration de toute documentation

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