COMMISSION PROVINCIALE DES ARBITRES DU HAINAUT – SECTION FOOT PLAINE
QUESTIONNAIRE - SAISON 2015-2016
Ce questionnaire doit être envoyé avant le 20 MARS 2015 à Monsieur Michaël Gérard, coordinateur/désignateur AA 2015/2016 de préférence par mail gerardmichael@hotmail.com
(*) Biffer la/les mention(s) inutile(s). (**) A remplir obligatoirement en MAJUSCULES
Il est important de vous connecter sur votre E-KICKOFF et compléter/corriger le cas échéant : 1. vos données personnelles (tél., GSM, mail, n° compte bancaire, ...), 2. vos congés,
Sur www.foothainaut.be, vous trouverez des informations sur l’arbitrage dans le Hainaut.
Catégorie :
Nom : (**)
Prénom : (**)

A
MASZOWEZ
NICOLAS

Né le :
29 juillet 1991

Club d’affiliation :
RFC SYMPHORINOIS
Région :
Mons

Adresse & n°
5B, RUE DU NEUF NOVEMBRE
Bloc :
3529

Localité :
QUEVY-LE-PETIT
Tél.:

Code Postal :
7040
GSM :
0496/398860

E-mail :
Nico-20-9@hotmail.com
Tél Bur :

Profession :
Animateur socio-culturel

Numéro de compte bancaire : BE 47001666206180

DISPONIBILITES
Après encodage par le secrétariat provincial, vos disponibilités seront visibles sur votre E-KICKOFF
LE DIMANCHE

8h - 23h

LE SAMEDI

8h - 23h

LE LUNDI
OUI
Si oui, à partir de quelle heure ?
18H
LE MARDI
OUI
Si oui, à partir de quelle heure ?
18H
LE MERCREDI
OUI
Si oui, à partir de quelle heure ?
17H15
LE JEUDI
OUI
Si oui, à partir de quelle heure ?
18H
LE VENDREDI
OUI
Si oui, à partir de quelle heure ?
8H

Nombre maximum de matches par week-end : 6

Désirez-vous être désigné(e) chaque semaine en corporatif ? NON Attention : les arbitres des catégories 1 à 4 provincial ainsi que les AA, même non-volontaires, seront désignés plusieurs fois par saison en corpos. Si votre entreprise évolue dans un tel championnat, veuillez nous communiquer le nom de son équipe : ………………………..

Pouvez-vous avoir accès à Internet et à votre E-kickoff ? OUI Est-ce : à domicile
Clubs où vous ne désirez pas arbitrer : ………………………………………………………………….
Si un