PIERRE Samy

Ministère de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche
C.R.O.U.S : Versailles

DOSSIER SOCIAL ETUDIANT
(article L 821-1 du Code de l'Education)

Cerfa N°10380*10
Reservé

DOSSIER
HORS
DELAIS

Année universitaire 2014 - 2015

Réservé à l'administration
N°Identifiant National Etudiant (I.N.E) : 3205001945S
Code connexion : 364127
Dépôt du dossier le : 30-07-2014 (D - DS - T)

2014VER3205001945S
Dossier à completer et retourner selon les modalités indiquées dans la notice jointe, accompagné des pièces justificatives (liste au verso).
Les informations figurant sur ce dossier sont le reflet de la saisie que vous avez effectuée sur internet.
Si vous constatez des erreurs ou omissions, veuillez apporter les corrections sur le présent dossier.
Ne pas oublier de dater et signer votre demande.

Etat civil et coordonnées
N° I.N.E. : 3205001945S
Civilité :
Nom :
Prénom :

Monsieur
Pierre
Samy

Date de naissance :

04-09-1994

Adresse postale (domicile familial)
M. Pierre, Samy
30 place st gilles
1ere porte a gauche
91150 ETAMPES

Situation de famille : Célibataire
Nationalité : France

Téléphone : 0760065338
Courriel :

pierre_samy@hotmail.fr

Situation de votre famille
Nombre d’enfants à charge (vous excepté) : dont nombre d’enfants à charge étudiant dans le supérieur (vous excepté) :
Revenu Brut Global de la famille figurant sur l’avis d’imposition se rapportant aux revenus 2012 :
Profession du chef de famille [S] : Sans réponse

2
0
21 505 Euros

PIERRE Samy

2014VER3205001945S

Pièces à fournir
- Photocopie de toutes les pages de l’avis fiscal ou des avis fiscaux (imposition, non imposition) qui se rapportent aux revenus perçus en 2012 (avis fiscal 2013) par vos parents, et de votre propre avis fiscal en cas de déclaration séparée.
- Candidat de nationalité étrangère dont la famille réside en France : attestation sur l’honneur de vos parents, indiquant s’ils perçoivent ou non des revenus à l’étranger, et, le cas échéant leur montant.
- Fiche de situation