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DSE

787 mots 4 pages
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AKPWA MEDOU Blandine Arielle Frida

Cerfa N°10380*10
Reservé

Ministère de l'Education Nationale, de l'Enseignement
Supérieur et de la Recherche
C.R.O.U.S : Versailles

DOSSIER
HORS
DELAIS

DOSSIER SOCIAL ETUDIANT
(article L 821-1 du Code de l'Education)

Année universitaire 2015 - 2016

Réservé à l'administration
N°Identifiant National Etudiant (I.N.E) : 2506029938K
Code connexion : 413986
Dépôt du dossier le : 09-06-2015 (D - DS - T)

2015VER2506029938K
Dossier à compléter et retourner selon les modalités indiquées dans la notice jointe, accompagné des pièces justificatives
(liste au verso).
Les informations figurant sur ce dossier sont le reflet de la saisie que vous avez effectuée sur internet. Si vous constatez des erreurs ou omissions, veuillez apporter les corrections sur le présent dossier.
Ne pas oublier de dater et signer votre demande.

Etat civil et coordonnées
Civilité :
Nom :
Prénom :

Adresse postale (domicile familial)

Madame
Akpwa Medou
Blandine Arielle Frida

Mme Akpwa Medou, Blandine Arielle Frida
2 Rue Alain Colas

Date de naissance : 03-06-1995
Lieu de naissance : Strasbourg
067 BAS-RHIN

Appartement 47
78990 ELANCOURT

Situation de famille : Célibataire
Nationalité : France

Téléphone : 06.42.63.71.52
Courriel :

Baccalauréat preparé :

Blandine.akpwa@gmail.com

Scientifique

Situation de votre famille
Nombre d’enfants à charge (vous excepté) : dont nombre d’enfants à charge étudiant dans le supérieur (vous excepté) :
Revenus de la famille figurant sur l’avis d’imposition se rapportant aux revenus 2013 :
Revenu Brut Global (RBG) :
Revenu Fiscal de Référence (RFR) :
Profession du chef de famille [S] : Retraité
Votre situation à l'égard du paiement des frais de dossier :

Traitement non abouti.

0
0
33 360 Euros
29 280Euros

AKPWA MEDOU Blandine Arielle Frida

2015VER2506029938K

Pièces à fournir
- Photocopie de toutes les pages de l’avis fiscal ou des avis fiscaux (imposition, non imposition) qui se rapportent aux revenus perçus en 2013 (avis

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