Demande de visa Schengen
Ce formulaire est gratuit

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1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)

PARTIE RESERVEE A L'ADMINISTRATION Date d'introduction de la demande: Numéro de la demande de visa:

2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x)

3. Prénom(s) (x)

Demande introduite 4. Date de naissance (jour-mois -année) 5. Lieu de naissance 7. Nationalité actuelle □ auprès d'une ambassade/d'un consulat □ auprès du CAC □ auprès d' un prestataire de services □ auprès d'un intermédiaire commercial □ à la frontière Nom:

6. Pays de naissance

Nationalité à la naissance, si différente:

8. Sexe □ Masculin □ Féminin

9. État civil □ Célibataire □ Marié(e) □ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (Veuve) □ Autre (veuillez préciser)

10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal

□ Autres Responsable du dossier:

11. Numéro national d'identité, le cas échéant

Documents justificatifs: □ Document de voyage □ Moyens de subsistance □ Invitation □ Moyen de transport □ Assurance-maladie en voyage □ Autres: Décision concernant le visa:

12. Type de document de voyage □ Passeport ordinaire □ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport officiel □ Passeport spécial □ Autre document de voyage (à préciser): 13. Numéro du document de voyage 14. Date de délivrance 15. Date d'expiration 16. Délivré par

17. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur

Numéro(s) de téléphone

□ Refusé □ Délivré: □A □C □ VTL □ Valable: du au Nombre d'entrées: □ 1 □ 2 □ Multiples Nombre de jours:

18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle □ Non □ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent…………Nº…………………….Date d’expiration…………………… *19. Profession actuelle

* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse (conjoint,