ANALYSE DE SITUATION CLINIQUE

Introduction :
Pour l'élaboration de ce projet de soins et assurer la prise en soins de Monsieur M., j'ai consulté et utilisé les supports institutionnels informatiques suivants :
- macro-cible d'entrée
- surveillance des paramètres vitaux, entrées/sorties, surveillance des pansements, des drains,
- feuille de prescriptions médicales et d'administration des traitements
- diagrammes de soins
- programmation des soins
- synthèse des soins
- compte-rendu de la consultation infirmière
- compte-rendus médicaux
- compte-rendu opératoire
- dossier d'anesthésie
- fiche suivi diététicienne et fiche suivi alimentaire

1. Présentation de la personne
Monsieur M est âgé de 68 ans. Il mesure 1m78 et pèse 96 kg ; son IMC est de 30. (Il est en surpoids). C'est un homme aux cheveux gris qui porte des lunettes. Il communique aisément et se montre plutôt souriant. Il occupe la chambre 313, il est en chambre seule.
Il est entré le 18 novembre en chirurgie conventionnelle pour être opéré le lendemain d'une laparotomie avec Chimiothérapie Hyperthermique Intrapéritonéale.
Il est marié, n'a pas d'enfants et habite en maison particulière dans un lieu-dit, dans la Sarthe. Il est retraité ; il était technicien de l'industrie automobile. Il est en ALD et dispose d'une mutuelle complémentaire.
Il est informé oralement de son diagnostic, du pronostic de la maladie, des bénéfices/risques des traitements et a donné son consentement pour le projet thérapeutique. Madame M. est aussi informée de la maladie et des traitements proposés, elle a accompagné son époux à chacune des consultations. Elle est la personne à prévenir. Monsieur M. n'a pas renseigné de personne de confiance.
Compte-tenu de l'éloignement du domicile (environ 200km), Madame M. logeait à l’hôtel les cinq premiers jours de l'hospitalisation. Depuis, elle est rentrée à son domicile.

2. Antécédents et traitements
Monsieur M. n'a pas d'allergie connue. médicaux :
- hypothyroïdie traitée par