RECUEIL D’INFORMATION
1.IDENTITE
Mme P est née le 17/12/1942 en Champagne-Ardennes, elle a 73 ans. Elle est de nationalité française. Secrétaire Comptable à la retraite, elle est divorcée et à une fille qui vit à Strasbourg.
2. SITUATION SOCIALE.
Mme P vit dans l’Oise depuis années. Elle possède un appartement au 2ème étage sans ascenseur. C’est sa fille qui est sa personne de confiance. Elle est prise en charge par la CPAM de l’Oise et la MGEN sous le Régime Générale.
2. PRESENTATION PHYSIQUE
Mme P a un poids de 55,6 kg pour 1 m 58. Ce qui fait un indice de Masse Corporelle ( IMC) : 22.28.
Elle est de corpulence normale. C’est une dame coquette soigneuse, elle porte des vêtements personnels, elle porte une prothèse dentaire en haut . Elle porte des lunettes de vue. Pour ses déplacements, elle utilise un fauteuil roulant, c’est une patiente asthénique, qui est très pâle ,elle se couche sur un matelas à mémoire de forme score de braden 14 : risque faible
3. PRESENTATION PSYCHIQUE
Je suis entrée en contact avec Mme P ,lors de mon premier jour de stage. Mme P désirait un change, il était treize heures. Elle est calme, réservée et n’engage pas souvent la conversation, elle se limite le plus souvent à l’essentiel. Elle est désorientée et présente des troubles cognitifs.
4. DATE ET MOTIF DE L’HOSPITALISATION OU DE L’ADMISSION
Mme P a été admise le 28/10/2014 en provenance d’une clinique dans l’Oise.
Motif d’admission : Admission en soin palliatif, suite à une décompensation cardiaque, après une 1ère cure chimiothérapie lors d’un contexte de cancer du rein gauche et pour rapprochement familliale.
5. HISTOIRE DE LA MALADIE
- Cardiomyopathie dilatée à coronaires normales ( OAP 2002)
- Tumeur du rein gauche avec adénopathie adjacentes et micronodules pulmonaires bilatéraux suspects.
- Décompensation cardiaque début octobre 2014, la FEUG étant passé de 50% 0 25%( la valve qui se ferme mal)
6.